アンサングな病院薬剤師に捧ぐ お薬手帳の大切さ

 タイトルがモロで申し訳ないですが，病院で勤務していると，本当にこの漫画のような場面に近いものにも遭遇します．

今回は，かなりモディファイしてありますが，私が経験したことを少しご紹介いたしたいと思います．

薬

アンサングシンデレラのご紹介

まず，アンサングシンデレラ，ですが

ご存じの通り，病院薬剤師のお話，です．

ミーハーですね．

アンサング・シンデレラ 病院薬剤師の処方箋 - フジテレビ

2020年4月から放送，木曜日だそうです．

原作はコチラ

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さてここから少し実際に近い経験談をご紹介いたします．

プライベートなどにも配慮してありますので，少しボヤっとしております．

若き研修医との友情(！？)が芽生えたことでも

私の中ではかなり印象的な出来事でした．

もしアンサングシンデレラのご関係の方で，

ネタにお困りでいらっしゃるようでしたら

ぜひ(？)お使いください．

それでは始めたいと思います．

ある日の出来事

私は救急病棟の担当薬剤師をしている，中身も外見も，自他共に認める，

ぱっとしない薬剤師です．

通常の勤務を終えて，少しばかりの読める範囲の論文を

抄読会に備えて読んでおりまして，一通り落ち着いたところで，

帰宅するところでした．

22：00過ぎだったでしょうか．

救急病棟の前を通りがかったとき，いつも親切に声をかけている，

1年目のさわやか研修医が，いつもとは表情が異なり，

すれ違いさまに声をかけられました．

私「お疲れ様です．夜遅くまで大変ですね．当直頑張ってください」

研修医「お疲れ様です．お帰りですか？お願いです，

私を，患者さんを助けてください」

私「？？」

救急病棟の前で，手術室から出てきたと言っていた若き研修医から，

終電もそろそろ感じる帰宅時間に，血相を変えた，

何かとにかく切羽詰まった状況で，声をかけられました．

私がとった行動はどれでしょう？

①ビビったので逃げた

②とりあえず話を聞いた

③終電近いので助けられないと，丁寧にお断りして帰宅した

こんなふざけた選択肢を当初は考えられませんでしたが，

当然②ですよね．

ちらつく終電へのタイムリミットと，

研修医の今まで感じたことのないオーラで

とりあえず避難したくなったのも事実(？)ですけど．

医療従事者であれば，助けて，と言われたら，

できる限りの努力は惜しまないと思います．

そもそも自分でできることなど限られているのですが．

何が起こっていたのか

こんな出来事はあまり経験しないのですが，状況を確認します．

私「とりあえず落ち着いて聞かせてください．どうしました？私ができることであればご協力します」

研「すみません．今，救急で患者さんが運ばれてきました．消化管が穿孔していて，緊急手術となり，今手術室に入室しました」

消化管穿孔は緊急手術を要する，最も危険な病状の一つで，消化器外科の医師による緊急手術が必要になります．

詳しくはコチラ 

消化管の急性穿孔 - 01. 消化器疾患 - MSDマニュアル プロフェッショナル版

その後に消化器外科の医師にお聞きした内容も併せて再現してみます．

研「緊急手術で，初回はドリペネムを通常用量投与しました．ただ・・・」

私「ただ？」

研「初療室で取った採血で，血清クレアチニンが3.0※を超えています．

eGFRも出ていますが，抗菌薬をどの程度投与していいのか，よくわからなくて．」

研「感染症は怖いし，抗菌薬をどの程度投与していいのか分からず・・・．

腎臓が悪いのも分かるのですが，抗菌薬を高用量使ってよいのかも経験がなくて」

※実際の数字は異なっていますが，現状のお話として分かりやすい数字にしています．

私「上級医は何かおっしゃっていましたか？」

研「消化器外科の当番の先生に相談しました．

先ほどまで一緒だったのですが・・・」

私「一緒だったのなら・・・」

研「俺はこの患者さんを救命するために，手術をする．

絶対助けるための手術をするのが俺の仕事だ．

お前はお前の仕事をしろ，と．」

私「わかりました．研修医の先生でできることをしてください．

それにしても・・・（外科の先生かっこよすぎる）」

研「手術室を出る前に，この後の指示などを聞きました．

消化器外科の先生より，抗菌薬はとりあえずすぐ使い，手術をする．

お前は手術が終わるまでの間に，お前の力を使って，

術後管理と手術後の抗菌薬を考えろ，と言われました」

私「承知しました．抗菌薬の次の投与を考えましょう．」

かなりモディファイした会話のように見えますが，

ほぼ同じような会話でした．

終電前の深夜．ある救急病棟，消化管穿孔の患者さんで

緊急手術をすることになったケースです．

腎不全が疑われ，その薬剤投与量に悩んでいた研修医．

そこにたまたま通りがかった，

普段は何も役立たないぱっとしない薬剤師．

なんだかドラマチックな予感は何一つしないですよね．

まぁ，別になにも期待するようなことは，できなかったのですけど．

研修医とともに悩む

腎不全が疑われるような検査結果でした．

救急の経験がある医師であれば，それほどためらう必要もなく，

初期投与を行うでしょう．

私「救急の先生も他の対応に追われています．

とりあえず消化器外科の先生がお話していた通り，

できることを考えましょう」

研「そのあとに外科の先生が，

抗菌薬のことなら薬局に聞け！当直者がいるだろう．

その情報をもとにお前が考えろ，と言われました」

私「そうなんですね．薬局に電話しました？

当直者は何か言ってました？」

研「それが・・・」

私「それが？」

研「調剤業務が忙しすぎて，担当薬剤師もこの時間なのでいないので，

今ある情報だけでは，期待できるような回答はできない，と．」

私「（なにー！！！）」

病院にある薬局は，夜間も入院中の患者さんのために薬剤の準備，

調剤を行っています．

残念ながら，今の高度な医療，緊急の状況に対して，

経験がない薬剤師もおり，恥ずかしいお話ですが，

質問に対して，いろいろな背景などを知らない中で，

常に最良の医薬品情報の提供を行う，

ということは高度な知識，経験を要します．

後ほど確認したのですが，

実際この問い合わせを受けていた薬剤師は，

2年目で，救急治療領域の経験もなく，

問い合わせがあったときは，

入院患者さんの通常の調剤に追われていました．

限られた人員の中での業務を行っている以上，

不確かな回答はできない，というのも

無理はないのかもしれませんし，

責められるような状況ではないのも，

今の医療の現状かと思います．

私は薬局の少し離れたところで残っていたので，

この当直者も帰宅したと思っていたようでした．

医師の意思を尊重し，薬剤師としての職務を全うする

偉そうなことを書きましたが，本当に数分の間で，

どのように対応すべきか悩みました．

抗菌薬の用量，たかだかそれだけのことなのですが．

命が続くか途切れてしまうのか，

そのような状況に患者さんが追い込まれている中で，

その命を必死につなぎとめようとしている医療従事者たち．

経験のあるなしにかかわらず，その選択に，

患者さんの命が託されているわけです．

ゆっくり迷っていられる時間もありません．

研「緊急入院で，紹介状もなく，

今までの血液検査の推移なども分からない．

かかりつけ医に連絡をしてもこの時間なので

連絡がつくわけでもなく・・・」

研「病状から，腎臓の方は代替なども考えると，

上級医がどう考えるかわからないが，

私はしっかりとした薬剤の用量を使って，

この方を救える可能性をすこしでも高めたい」

この気持ちはとてもよくわかります．

3次救急の初療室では，どのような手段を講じても

救命できない方が一定数生じてしまいます．

医療が高度化した今の時代であっても，

これはいつになってもそうかもしれませんが，

すべての人を元通りにすることは，なかなか難しく，

救えない方がいるのを見ています．

自分が関わったことで，その可能性が低くなってしまうのでは，

ということにも日々悩まされ続けます．

自分よりもっと優れた人が関わっていれば，

結果は異なっていたのではないか，と．

研「消化器外科の先生も，クレアチニンの上昇は

今の病状によるもので，入院前が正常であれば

通常量の抗菌薬で治療したいと言っていました．

自分もその意見に賛成です．

入院してからの血液検査もそうなのですが，

入院前の腎機能が正常だったのかを知りたい．

急性腎不全が起こっているのはわかるので，

それをフォローしながら治療したいのですが，

情報がない中でどうすれば・・・」

抗菌薬を，救命するために，腎機能が救急で運ばれてくる前には

どうだったのか？ということを推測することは

できるのでしょうか．

命を救うために，抗菌薬を，腎不全を考慮して

減量すべきなのか，もともとは腎臓には問題ないので，

回復を見込んで抗菌薬をしっかり投与し，

少しでも感染症の発症を抑えることができるのか．

医師が治療のために考えていることを，

少しでもその治療がスムーズにいくような根拠を探すこと．

これも大切なことではないかと思います．

薬剤師として何ができるのでしょうか．

薬剤師ならではの視点で原点に戻る

 私たち薬剤師の仕事は，目に見えづらく，

決して日の目を見るような仕事ではないと，

私個人は考えています．

私自身もパッとしないですし．

原点に戻ってみることにしました．

私にできることなど，大してないのです．

入院時に行うこと．

・患者さんに面談，アレルギー歴の聴取

　⇒現在手術中，できない

・入院前に服用していた薬歴の聴取

　⇒現在手術中，詳細は確認できない

しかし，私には緊急入院であったために，

確認できていなかった

お薬手帳の存在があることに気づきました．

ご家族に聞いてみます．

お薬手帳をお持ちでした．

入院することがわかっていれば，

その医院の紹介状があるわけで，

それが最も確かな情報になります．

緊急入院ではそれはありません．

そして私は原点に戻り，その内容を確認しました．

お薬手帳を確認する

1.バイアスピリン錠100mg                            1回1錠　1日1回　朝食後　60日分

2.ベザトールSR錠200mg                             1回1錠　1日2回　朝夕食後　60日分

3.メトグルコ錠500mg                                   1回1錠　1日3回　毎食後　60日分

4.ガスターD錠20mg                                    1回1錠　1日2回　朝食後　寝る前　60日分

これを見た薬剤師であれば，どれもピンとくる薬ばかりですよね．

ほかにもいくつかあったと思います．

ポンコツな私でも，ピンときました．

患者さんと話すことはできなかったのですが

薬歴は患者さんの状態を物語ってくれます．

処方医が，この患者さんを診察し，

その状態にあった処方をしてくれています．

かかりつけのところだったのでしょう，

お薬手帳には過去数か月の同様の処方歴がありました．

少しモディファイしてありますが，ある程度長期に，

これらの薬剤を，継続して服用しているという事実が

ここに残されていました．

これらの処方薬剤から，

過去の患者さんの病状を推測することができます．

何か月も処方されている薬．

それが腎臓から排泄される割合の高い薬剤が含まれていれば，

少なくともその方は，その時点で，

腎臓に異常がなかった状態と推測できます．

おさらいになりますが・・・

各薬剤の添付文書情報，特に腎機能に関する部分を抜粋してみます．

1.バイアスピリン錠100mg                            1回1錠　1日1回　朝食後　60日分

バイアスピリン錠100mg

特に記載はないと思います．

2.ベザトールSR錠200mg               1回1錠　1日2回　朝夕食後　60日分

ベザトールSR錠100mg／ベザトールSR錠200mg

禁忌

血清クレアチニン値が2.0mg/dL以上の患者[横紋筋融解症があらわれやすい。]

フィブラートは腎不全の方には禁忌です．

1日400mgの処方のため，少なくとも血清クレアチニンは1.5mg/dL未満，

と予想されます．

2.0 mg/dL以上は禁忌のため，重篤な腎機能障害の状況である

可能性は低くなります．

3.メトグルコ錠500mg                     1回1錠　1日3回　毎食後　60日分

メトグルコ錠250mg／メトグルコ錠500mg

禁忌

重度の腎機能障害（eGFR 30 mL/min/1.73 m2未満）のある患者又は透析患者（腹膜透析を含む）〔腎臓における本剤の排泄が減少し、本剤の血中濃度が上昇する。〕

こちらも禁忌項目が上記の通りです．

実際の対応をしたときは異なっていたと思います．

メトグルコを服用しているということは，

重度の腎機能障害ではないことが推測されます．

4.ガスターD錠20mg                      1回1錠　1日2回　朝食後　寝る前　60日分

ガスターD錠10mg／ガスターD錠20mg

1回20mg1日2回投与を基準とする場合

クレアチニンクリアランス　（mL/min）

投与法

Ccr≧60               1回20mg　1日2回

60>Ccr>30          1回20mg　1日1回　　　　  1回10mg　1日2回

30≧Ccr               1回20mg　2～3日に1回　　1回10mg　1日1回

透析患者              1回20mg　透析後1回　　　1回10mg　1日1回

これも，クレアチニンクリアランスの用量により

減量規定がありますので，

1日40mg服用されているということは，

少なくともクレアチニンクリアランスが

60mL/min以上あるということが推測されます．

実際はこのほかにも複数服用していたかと思います．

これもモディファイしてあります．

明らかに腎機能が低下している，透析などを要するような

腎機能が低下しているような方であれば，

それなりの薬物療法がなされているでしょうし，

いくつか服用されているということは，

腎機能には問題のない状況であることが強く推測できると思います．

医療に確実なことはありません．

処方医が見過ごしているかもしれませんし，

その状況が今と異なっているかもしれません．

ただ，処方がかなり長く継続されていることや，

ご家族にお聞きした情報

(食事などの制限などがなかった，など)なども

併せて考えてみると，

入院前の患者さんは，

腎機能が低下しているようには考えられない，

いくつかの情報がありました．

お薬手帳の処方元の医院，

調剤している薬局さんの名前を見て，

この方たちがしっかり処方，調剤をし，

治療を行ってくれていたおかげで，

それが現在にもつながっていること，

を強く認識することができました．

研修医に，添付文書の情報を一緒に確認しました．

抗菌薬の用量設定の話をしながらも，

この情報を提供すると，確信したように，

研「ありがとうございます，これだけの情報があれば，

十分な自信をもって処方，治療に生かせます．

服用歴まで考えが及びませんでした」

研「本当に助かりました．ありがとうございます．

あとは私もできるだけのことをします．」

そういって研修医は手術室に戻っていきました．

こんな言葉をいただいた経験，ありますでしょうか？

もともと，とても素直で素晴らしい研修医でした．

この経験も踏まえ，今ではどこかの施設で，

きっと色々な患者さんの命を救ってくれていることでしょう．

そしてこのような状況で，少しでも役に立ててよかった．

心からそのように思えました．

微力ながら，役に立てたのではないかと．

今でも思い出して，ワクワクゾクゾクしてしまう思い出です．

病院薬剤師をやっていてよかった，と思えた経験でした．

よくよく考えてみても，一番初めの問いに戻りますが，

丁重にご質問に対してお断りして帰宅しても，

何も問題なく，この研修医は治療を行い，

この患者さんも救ってくれたことでしょう．

他の救急医の手が空けば，その経験豊かな上級医の指示で，

何事もなく，救命されていたことでしょう．

速やかな診断，外科処置が行われていたからです．

ドラマチックなように書いてしまったかもしれませんが，

そんなにドラマチックなものではないです．

薬剤師として，とか偉そうなことを書いてしまいましたが，

私でない人であっても，対応はできたと思います．

それでも，この研修医が，困っていたのは事実で，

そのタイミングで，ぱっとしない私が通りかかり，

少しでもお役に立てたのではないかと思うと，

上記の素敵な笑顔でありがとうございます，

と言っていただけたことが，

今私が病院薬剤師として働くことができている

要因の一つになっているのは確かです．

その後など

救急病棟は朝夕カンファレンスを行っています．

朝のカンファレンスは私も参加していますが，

翌日気になって少し早めに行ってみました．

電子カルテでは，その方の手術が無事終わり，

手術後の経過も良好で，抗菌薬は研修医が考えていた通り，

しっかりとした治療量で継続されていました．

朝のカンファレンスでは，経緯とともに昨日の一部が，

プレゼンテーションされました．

手術室入室，緊急手術後，抗菌薬の用量について，

たまたま通りがかった担当薬剤師○○に確認することができ，

継続した，といったような記載がされていました．

私は自分の名前がカンファレンス記録にあり，

カルテ記載もされていたことに戸惑いました．

カンファレンス後に，救急の医師から

「あんな時間にうろついてちゃだめだよー．

研修医につかまっちゃうだろー」

などと言われました．

恥ずかしかったですが，不思議な気持ちでした．

その後，消化器外科医から

「研修医をサポートしてくれてありがとう．薬のことは薬剤師だな」

との一言も．

今思いだしても，なんだか胸が熱くなります．

たかだかこの程度のことなのですが．

医師は今の医療になくてはならず，

今は存在自体がとても貴重な存在です．

医療は高度化し，様々な方が救命できるようになってきました．

本当に素晴らしいと思います．

そして医師が行うことが，あまりに多すぎるのも，今の現状です．

私が，この研修医の悩んでいる時間，

わずかな時間かと思いますが，

それを少しでも軽減できれば，

彼らには彼らしかできないことに，時間を費やすことができます．

悩むことなども，教育的な面では必要でしょうが，

少し時間的な余裕がなさすぎる現場，というのも今の現状です．

手術には入ることができれば，その経過も含め，

とても良い経験になりますし，術後管理のイメージも付くかと思います．

それ以外にも，医師の助けを待っている人は病院内に多くいます．

普段あまり考えたことのない，チームワーク．

医師の負担をとる，というより

適切なところに医師の労力を集約することこそ，

チームワークになるのではないかと思います．

薬剤師は余計な問い合わせやらをして・・・

と思われている職業かもしれません．

薬学的な知識以外にも，より現場で悩み，

少しでも現場に還元できることができれば，

それは正しい業務につながる

(何が正しい業務かは，答えはないかもしれませんが)

のではないかと考えています．

仕事をしていくこと．

命の現場に関わっていくこと．

どんなことでもよいかと思います．

できることを，一つ一つ丁寧に．

逃げずに，向き合う．

私はまだ，この職業に誇りをもって，

微力ながら，もう少し続けていこうと思います．